Therapie bei Hämophilie

In der Vergangenheit wurden Hämophilie-Patienten für gewöhnlich angewiesen, körperliche Aktivität möglichst einzuschränken. Jegliche Blutungen sollten vermieden werden, da diese lebensbedrohend sein konnten. Ab Mitte des 20. Jahrhunderts wurden die ersten Plasmapräparate verwendet, um den jeweils fehlenden Gerinnungsfaktor zu ersetzen. Durch stetige Weiterentwicklung der Faktorpräparate konnten das Blutungsrisiko gesenkt und der Aktivitätsspielraum für Betroffene gesteigert werden.1,2 Moderne Therapieansätze kombinieren eine prophylaktische Faktorsubstitution mit gezielten Bewegungsprogrammen: So konnten die Lebenserwartung normalisiert, die körperliche Aktivität gesteigert und die Lebensqualität von Betroffenen enorm verbessert werden.1,2,3

Therapieziele

  • Mithilfe einer On-Demand-Therapie (Bedarfsbehandlung) akute Blutungen stoppen, z. B. nach einem Trauma oder vor einem chirurgischen Eingriff.4
  • Durch eine prophylaktische Therapie Blutungen langfristig vorbeugen und so insgesamt deutlich reduzieren. Insbesondere Beeinträchtigungen durch Hämarthosen (Gelenkeinblutungen) können dadurch abgeschwächt werden.5
  • Die Lebensqualität von Betroffenen steigern: Die prophylaktische Therapie ermöglicht Patienten einen aktiveren Lebensstil mit mehr körperlicher Aktivität und weniger Angst vor Verletzungen. Auch dadurch trägt die Therapie zum Erhalt der Beweglichkeit und der Gelenkfunktion bei.1

Medikamentöse Therapie

Derzeit werden Hämophilie A und B meist mithilfe der Faktorsubstitution (Ersetzen des fehlenden Gerinnungsfaktors) behandelt. Dabei wird der jeweils benötigte Gerinnungsfaktor intravenös injiziert, um die Hämostase (Blutgerinnung) zu unterstützen. Diese Behandlung kann sowohl on demand (bei Bedarf) als auch prophylaktisch erfolgen. Bei einer moderaten bis schweren Hämophilie ist die regelmäßige Prophylaxe unerlässlich.4

Hierfür stehen zum einen plasmatische (aus Blutplasma gewonnene), zum anderen rekombinante (biotechnologisch hergestellte) Faktorpräparate zur Verfügung.4

Durch die prophylaktische Therapie soll ein Faktor-Talspiegel von 3 % bis 5 % oder höher erreicht werden.4 Die Art des Faktors, wie häufig und in welcher Dosis dieser in der Prophylaxe zu verabreichen ist, wird individuell festgelegt und ist u. a. von der Restfaktoraktivität abhängig.4 Therapierelevant ist auch, wie schnell der Körper des Patienten das Medikament verstoffwechselt. Dies kann sehr unterschiedlich sein und hat einen großen Einfluss darauf, wie lange der gewünschte Faktorspiegel bei einer Person erhalten bleibt.6 Auch benötigt ein Mensch, der körperlich sehr aktiv ist, möglicherweise häufiger höhere Plasmaspiegel, um etwa beim Sport gut geschützt zu sein. Auch Alter, Gewicht und Lebensstil des Patienten spielen eine Rolle.4

Die verwendeten Faktorpräparate unterscheiden sich unter anderem in ihrer Wirkdauer. Faktorpräparate mit Standard-Halbwertszeit (Standard half-life – SHL) werden mehrmals pro Woche appliziert.4 In Faktorpräparaten mit verlängerter Halbwertszeit (Extended half-life – EHL) wurde der Faktor so modifiziert, dass er langsamer abgebaut wird. Somit sind weniger Infusionen erforderlich, um einen angemessenen Blutungsschutz zu bieten oder bei gleich häufiger Anwendung höhere Talspiegel erreichen zu können. Dadurch gewinnen Patienten an Flexibilität im Alltag und Zuversicht bei körperlichen Aktivitäten.4

Eine weitere Therapieoption bei Hämophilie A ist die Anwendung eines bispezifischen monoklonalen Antikörpers. Emicizumab ist kein Gerinnungsfaktor, kann aber die Funktion von FVIII imitieren. Diese sogenannte Non-Faktor-Therapie wird in der Prophylaxe subkutan angewendet, ist aber für die Behandlung akuter Blutungen nicht geeignet.4

Inzwischen stehen auch erste Gentherapien für Betroffene mit schwerer Hämophilie A und Hämophilie B zur Verfügung. Für diese Behandlung müssen Patienten jedoch bestimmte Kriterien erfüllen, u. a. dürfen sie keine Hemmkörper aufweisen und müssen eine gute Leberfunktion besitzen.4,7

Bei der Hemmkörper-Hämophilie bildet der Körper Inhibitoren gegen den von außen zugeführten Gerinnungsfaktor, sog. Allo-Antikörper.4 Derzeit ist die Immuntoleranz-Therapie (ITI) die einzige bewährte Behandlungsstrategie.8 Dabei soll die regelmäßige Substitution des Gerinnungsfaktors VIII (FVIII) dazu führen, dass dieser extern verabreichte Gerinnungsfaktor dauerhaft angenommen wird. Bei hohen Antikörper-Titern werden parallel dazu hämostatische Medikamente verordnet, die Blutungen durch Bypassing (Umgehen) der klassischen Gerinnungskaskade stoppen können.8

Bei der erworbenen Hämophilie A (Aquired hemophilia A – AHA) entstehen Hemmkörper, die sich gegen den körpereigenen FVIII richten, sog. Auto-Antikörper.9 Im Blutungsfall muss die Therapie stationär erfolgen. Sie nutzt spezielle Gerinnungsfaktoren, Bypassing-Therapien oder einen bispezifischen Antikörper, der die Funktion von FVIII nachahmt.9 Zusätzlich werden Medikamente eingesetzt, die den Hemmkörper eradizieren (beseitigen).9

hand mit pillen

Schmerzmanagement

Ein gezieltes Schmerzmanagement ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie, um chronischen Schmerzen entgegenzuwirken.2

Bei einer akuten Gelenk- oder Muskelblutung bietet nach der unverzüglichen Faktorgabe die PECH-Regel Soforthilfe: den betroffenen Bereich schonen (Pause), kühlen (Eis), durch einen Druckverband stützen (Compression) und hochlegen.2 Nachdem die akuten Beschwerden abgeklungen sind, sollten rasch Maßnahmen zur Rehabilitation erfolgen, um die Blutung vollständig zu behandeln und Gelenkschäden zu verhindern.10

Um dauerhaften Einschränkungen und Schmerzen des Bewegungsapparats durch Hämarthrosen vorzubeugen, ist zusätzlich zur prophylaktischen Faktorsubstitution eine Physio- und Sporttherapie wichtig. Mithilfe körperlicher Bewegung und funktionellem Training werden Muskeln gezielt gestärkt und Gelenke mobilisiert.1 Zudem hilft regelmäßiger Sport, Normalgewicht zu erreichen bzw. zu halten: Dadurch können die Gelenke entlastet und Schmerzen reduziert werden.4

Weitere Informationen über die Bedeutung der Gelenkgesundheit bei Hämophilie finden Sie hier.

Darüber hinaus können schmerzstillende Medikamente zum Einsatz kommen, insbesondere bei chronischen Schmerzen. Verwendet werden können Paracetamol oder auch sogenannte COX-2-Hemmer, eine Untergruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika.4,10

Wichtig ist, auf Ibuprofen und Schmerzmittel, die Acetylsalicylsäure (ASS) enthalten, zu verzichten. Denn diese Medikamente können das Blutungsrisiko erhöhen.11 Grundsätzlich sollte die Einnahme von Schmerzmitteln vorab mit den Behandler:innen abgestimmt werden.

Schmerzen der Haut oder Vene durch häufiges Injizieren des Faktorpräparats erfordern für gewöhnlich keine spezielle Schmerztherapie. Bei Bedarf und insbesondere bei Kindern kann ein lokales Anästhetikum in Form einer Creme oder eines Sprays an der Einstichstelle angewendet werden.2,4

beinschmerzen

Multidisziplinäre Behandlung

Die Behandlung der Hämophilie erfolgt multidisziplinär in einem Gerinnungszentrum. Dort können spezialisierte Behandler:innen unterschiedlicher Fachbereiche hinzugezogen werden.2 Die bzw. der behandelnde Hämostaseolog:in bildet dabei den Ausgangspunkt, erstellt den Behandlungsplan und kann weitere Untersuchungen veranlassen. Eine geschulte Pflegefachkraft betreut die regelmäßige Faktorgabe und unterstützt Betroffene und ihre Familien bei der Heimselbstbehandlung. Muskuloskelettale Spezialist:innen und Physiotherapeut:innen sind für den Erhalt der Gelenkgesundheit sowie der körperlichen Beweglichkeit und Leistungsfähigkeit verantwortlich. Laborspezialist:innen können auch nach der Diagnose hinzugezogen werden, um etwa Faktorwerte und eine mögliche Hemmkörperbildung regelmäßig zu prüfen. Da eine chronische Erkrankung wie die Hämophilie auch eine psychische Belastung für Patienten und Angehörige darstellen kann, wird überdies eine psychosoziale Beratung angeboten.4

Das Behandlungsteam kann je nach Gerinnungszentrum unterschiedlich aufgestellt sein. Der breitgefächerte Therapieansatz kann jedoch deutlich zu einer Steigerung der Lebensqualität von Betroffenen beitragen.2

Referenzen

  1. Lassandro G, Accettura D, Giordano P. Promoting Sports Practice in Persons with Hemophilia: A Survey of Clinicians' Perspective. Int J Environ Res Public Health. 2021 Nov 11;18(22):11841. doi: 10.3390/ijerph182211841. PMID: 34831596; PMCID: PMC8625842.
  2. Mehta P., Reddivari A. Hemophilia. [Updated 2023 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Verfügbar unter:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551607/ (abgerufen am: 10.11.2023).
  3. Manco-Johnson MJ, et al. Advances in care of children with hemophilia. Semin Thromb Hemost. 2003 Dec;29(6):585-94. doi: 10.1055/s-2004-815626 (abgerufen am 10.11.2023).
  4. Srivastava A, et al.: WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020:00: 1–158. Verfügbar unter: https://doi.org/10.1111/hae.14046 (abgerufen am: 10.11.2023).
  5. Delgado-Flores CJ, et al. (2022) Effects of replacement therapies with clotting factors in patients with hemophilia: A systematic review and metaanalysis. PLoS ONE 17(1): Verfügbar unter: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0262273.
  6. Collins PW et al. Implications of coagulation factor VIII and IX pharmaco-kinetics in the prophylactic treatment of haemophilia. Haemophilia, 17: 2-10. Verfügbar unter:
https://doi.org/10.1111/j.1365-2516.2010.02370.x.
  7. Miesbach W, Klamroth R, Oldenburg J, Tiede A: Gene therapy for hemophilia—opportunities and risks. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 887–94. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0353.
  8. Valentino LA. Assessing the benefits of FEIBA prophylaxis in haemophilia patients with inhibitors. Haemophilia. 2010 Mar;16(2):263-71. doi: 10.1111/j.1365-2516.2009.02126.x.
  9. Weise M, Pfrepper C.: Erworbene Hemmkörperhämophilie. In: Fo Hämatologie + Onkologie 2020; 23 (6). Verfügbar unter:
https://www.springermedizin.de/haemophilie/erworbene-hemmkoerperhaemophilie/18093080 (abgerufen am: 10.11.2023).
  10. Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e. V. (GTH): S2k-Leitlinie Synovitis bei Hämophilie, Stand: 02.12.21, 2. akt. Aufl. 2022; gültig bis 14.01.2027. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/086-005l_S2k_Synovitis-bei-Haemophilie_2023-02.pdf (abgerufen am: 10.11.2023).
  11. Bidlingmaier C. Medikamentenliste. Veröffentlicht auf der Website der Interessensgemeinschaft Hämophiler e. V. Stand Oktober 2021. Verfügbar unter:
https://www.igh.info/assets/images/2021/medikamente-bei-ha%CC%88mophilie-igh.pdf (abgerufen am: 13.11.2023).

EXA/DE/HG/0285